KANKER PAYUDARA ATAU CA MAMMAE

Prosedur Diagnostik Kanker Payudara

A. PEMERIKSAAN KLINIS

1. Anamnesis :

a. Keluhan utama pada payudara atau ketiak dan

riwayat penyakitnya dapat berupa :

- Benjolan

- Nyeri

- Perubahan warna kulit

- Edema pada lengan

- Kelainan kulit (dimpling, ulcerasi, peau d’orange)

- krusta pada areola

- Nipple retraksi

b. Keluhan di tempat lain yang berhubungan dengan

metastase dapat berupa :

- Nyeri tulang (vertebra, femur)

- Rasa penuh di ulu hati

- Batuk

- Sesak

- Sakit kepala hebat

c. Faktor-faktor resiko :

- Usia penderita

- Usia melahirkan anak pertama

- Punya anak atau tidak

- Riwayat menyusui

- Riwayat menstruasi :

* Menstruasi pertama pada usia berapa

* Keteraturan siklus menstruasi

* Menopause pada usia berapa

- Riwayat pemakaian obat hormonal

- Riwayat keluarga dgn kanker payudara atau lainnya

- Riwayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologik

- Riwayat radiasi pada daerah dada

2. Pemeriksaan Fisik :

a. Status generalis :

Sakit ringan/sedang/berat-gisi lebih/cukup/kurang-Sadar/tidak sadar

b. Status vitalis : TNPS

c. Status lokalis :

* Payudara kiri dan kanan harus diperiksa

* Massa tumor :

# Inspeksi meliputi :

- Lokasi

- Ukuran kira-kira sebesar apa

- Perubahan kulit

(warna, edema, ulcerasi, peau d’orange)

- Nipple (tertarik, erosi, krusta, discharge)

# Palpasi meliputi :

- Konsistensi

- Permukaan

- Bentuk dan batas tumor

- Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, dinding

dada dan musculus pectoralis)

- Ukuran tumor

- Jumlah tumor

* Status kelenjar getah bening :

- KGB axilla

- KGB infraclavicula

- KGB supraclavicula

Meliputi : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfixir satu sama lain atau jaringan sekitar

* Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastase :

- lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Radiologi/imaging :

a. Diharuskan :

- USG Payudara dan mammografi (bila tumor < 3 cm)

- Foto thoraks

- USG Abdomen

b. Optinal (atas indikasi) :

- Bone scanning atau bone survey

- CT Scan

2. Sitologi (FNA) :

dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik dicurigai tumor

3. Histopatologi :

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan atau parafin. Bahan

pemeriksaannya diambil melalui :

- core biopsy

- biopsi eksisi bila tumor ukuran <3 cm

- biopsi incisi untuk tumor operable ukuran > 3 cm sebelum operasi defenitif dan

tumor inoperable

- spesimen mastektomi disertai pemeriksaan KGB

- pemeriksaan IHC (ER, PR, HER-2 neu)

4. Laboratorium :

(darah rutin, kimia darah dan tumor marker CEA, CA-153)

C. STAGING DAN STADIUM

T = Ukuran Tumor Primer

Tx = tumor primer tidak dapat dinilai

T0 = tidak terdapat tumor primer

Tis = karsinoma in situ

T1 = uk terbesarnya < 2 cm

T1a = >0,1 – 0,5 cm

T1b = 0,5 – 1 cm

T1c = 1 – 2 cm

T2 = >2 – 5 cm

T3 = > 5 cm

T4 = Ukuran berapapun dgn ekstensi ke dinding dada

T4a = ekstensi ke dinding dada

T4b = edema, ulcerasi, peau d’orange

T4c = mencakup keduanya

T4d = Mastitis karsinomatosa

N = KGB regional

Nx = KGB regional tidak dapat dinilai

N0 = tidak terdapat metastase KGB

N1 = metastase ke KGB Axilla ipsilateral, mobil

N2 = metastase ke KGB axilla ipsilateral, terfixir

N2a = metastase ke KGB axilla ipsilateral, terfixir atau melekat ke struktur lain

N2b = metastase hanya pada KGB mammaria interna

N3 = metastase KGB infraclavicula ipsilateral dgn/tanpa metastase KGB axilla

N3a = metastase KGB infraclavicula ipsilateral

N3b = metastase KGB axilla dan mammaria interna

N3c = metastase ke KGB supraclavicula

M = Metastase Jauh

Mx = metastase jauh belum dapat dinilai

M0 = tidak terdapat metastase jauh

M1 = Terdapat metastase jauh

Stadium :

Stadium 0 = Tis N0 M0

Stadium 1 = T1 N0 M0

Stadium IIa = T0-1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium IIb = T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium IIIa = T0-2 N2 M0

T3 N1-2 M0

Stadium IIIb = T4 N0-2 M0

Stadium IIIc = Tiap T N3 M0

Stadium IV = Tiap T Tiap N M1

D. TERAPI

Modalitas terapi : - Operatif

- Radiasi

- Kemoterapi

- Hormonal

Kanker payudara stadium 0 :

- Dilakukan operasi BCS atau SM

Kanker payudara stadium dini :

- Dilakukan BCS, MR dan MRM, dilanjutkan dengan terapi adjuvan dapat berupa

radiasi, kemoterapi dan hormonal terapi

Kanker payudara lokal lanjut :

a. Operable :

- Dilakukan operasi MRM + Radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi

b. Inoperable :

- Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal

- Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal

- Kemoterapi neo adjuvant + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal

Kanker payudara lanjut metastase jauh :

- Sifat terapi paliatif

- Terapi sistemik (kemoterapi dan hormonal) adalah terapi primer

- Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) bila diperlukan

METABOLISME IODIUM PADA PEMBENTUKAN HORMON TYROID

ANATOMI KELENJAR THYROID

Thyroidea berasal dari sebuah bahasa yunani yakni thyreos yang berarti pelindung, suatu kelenjar endokrin yang sangat vaskuler, merah kecoklatan, terdiri dari lobus kiri dan lobus kanan berhubungan melintasi garis tengah oleh isthmus. Tiap lobus mencapai superior sejauh linea obliqua cartilago thyroidea, sedangkan isthmus terletak diatas cincin kedua dan ketiga trachea dan ujung bawah lobus biasanya diatas cincin trachea keempat atau kelima. Kelenjar ini tertanam dalam dalam lapisan pretrachealis fascia cervicalis profunda. Berat kelenjar thyroid sekitar 20-25 gram dan pada orang dewasa sedikit lebih berat pada wanita dan membesar secara fisiologis pada pubertas serta selama menstruasi dan kehamilan.

Permukaan medial tiap lobus dibentuk diatas larynx dan trachea. Secara superficialis, kelenjar ini ditutupi oleh musculus sternothyroideus dan dibagian bawah batas anterior dibatasi oleh musculus sternocleidomastoideus. Di superior kelenjar ini dalam hubungan dengan musculus cricothyroideus. Ramus externus nervus laryngeus superior berjalan profunda terhadap bagian kelenjar ini untuk mensarafi otot tersebut. Di posterolateral, thyroidea berkontak dengan arteri carotis, nervus laryngeus recurrens dan esophagus di belakang. Glandula parathyroidea biasanya ditemukan berhubungan dengan permukaan posterolateral thyroidea. Titik anatomi ini penting dalam pendekatan bedah.

Kelenjar thyroid tersusun dari banyak folikel tertutup yang terisi oleh zat hasil sekresi yang dinamakan koloid dan dibatasi oleh sel epitel kuboid yang mensekresi kebagian dalam folikel. Unsur utama koloid adalah glikoprotein besar tiroglobulin, yang mengandung hormon thyroid. Sekali sekresi telah memasuki folikel, ia harus diabsorbsi kembali melalui epitel folikel masuk ke darah sebelum dapat berfungsi dalam tubuh.

HORMON THYROID

Kelenjar thyroid mensekresi tiroksin dan triyodotironin yang mempunyai efek nyata pada kecepatan metabolisme tubuh. Kekurangan atau kehilangan hormon thyroid akan menyebabkan penurunan laju metabolisme tubuh sekitar 40% dibawah normal dan sekresi tiroksin yang berlebihan dapat menyebabkan laju metabolisme basal meningkat 60%-100% diatas normal. Sekresi ini diatur oleh hormon perangsang thyroid yang dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis anterior. Fungsi kedua hormon ini secara kualitatif adalah sama, tetapi berbeda dalam kecepatan dan intensitas kerja. Triyodotironin kira-kira empat kali kekuatan tiroksin, tetapi ia terdapat jauh lebih sedikit dalam darah dan menetap jauh lebih singkat daripada tiroksin.

Untuk membentuk tiroksin dalamjumlah normal, dibutuhkan makan kira-kira 50 mg yodium setiap tahun atau kira-kira 1 mg per minggu. Untuk mencegah defisiensi yodium, garam meja yang biasa diyodisasi dengan satu bagian natrium yodida untuk setiap 100.000 bagian natrium klorida.

PEMBENTUKAN HORMON THYROID

Tahap pertama pembentukan hormon thyroid adalah pemindahan yodida dari cairan ekstrasel ke sel kelenjar thyroid dan kemudian ke folikel. Membran sel mempunyai kemampuan khas mentransport yodida secara aktif ke bagian dalam folikel. Hal ini dinamakan pompa yodida atau iodine trapping. Pada kelenjar normal, pompa yodida dapat memekatkan ion yodida sekitar 40 kali konsentrasi yodida dalam darah. Akan tetapi bila kelenjar thyroid menjadi aktif sepenuhnya, rasio konsentrasi dapat meningkat sampai beberapa kali lipat.

Pembentukan dan sekresi tiroglobulin sebagai bahan dasar hormon thyroid dilakukan oleh sel-sel thyroid. Setiap molekul tiroglobulin mengandung 140 asam amino tirosin, dan tirosin merupakan substrat utama yang berikatan dengan yodium untuk membentuk hormon thyroid dimana hormon ini dibentuk dalam molekul tiroglobulin. Oksidase ion yodida adalah langkah penting dalam pembentukan hormon thyroid yaitu perubahan ion yodida menjadi bentuk yodium teroksidasi yang kemudian mampu berikatan langsung dengan asam amino tirosin. Proses oksidasi ini dipermudah oleh enzim peroksidase dan hidrogen peroksida yang menyertainya. Pengikatan yodium dengan molekul tiroglobulin dinamai organifikasi tiroglobulin. Yodium yang telah dioksidasi dalam bentuk molekul akan terikat langsung tetapi perlahan-lahan dengan asam amino tirosin, tetapi bila yodium yang btelah teroksidasi disertai dengan sistem enzim peroksidasi, maka proses ini dapat terjadi dalam beberapa detik atau menit. Stadium akhir dari yodinasi tirosin adalah pembentukan dua hormon thyroid yang penting yaitu tiroksin dan triyodotironin. Tirosin mula-mula dioksidasi menjadi monoyodotironin dan diyodotironin. Dua molekul diyodotironin bergabung membentuk tiroksin (T4), dan satu molekul diyodotironin bergabung dengan satu molekul monoyodotironin membentuk triyodotironin (T3).

Setelah sintesis hormon thyroid berlangsung, setiap molekul tiroglobulin mengandung 5 sampai 6 molekul tiroksin, dengan rata-rata datu molekul triyodotironin untuk setiap tiga sampai empat molekul tiroglobulin dan sekitar 18 molekul tiroksin untuk setiap satu molekul triyodotironin. Dalam bentuk ini, hormon thyroid sering disimpan dalam folikel selama beberapa bulan. Ternyata jumlah total yang disimpan cukup untuk mensuplai tubuh dengan kebutuhan normal akan hormon thyroid selama satu sampai tiga bulan. Oleh karena itu, walaupun sintesis hormon thyroid berhenti seluruhnya, efek defisiensi mungkin tidak ditemukan selama berbulan-bulan.

SEKRESI HORMON THYROID

Tiroglobulin sendiri tidak pernah dikeluarkan ke sirkulasi darah, melainkan melalui pemecahan tiroksin dan triyodotironin yang mula-mula terlepas dari tiroglobulin dan kemudian hormon ini dilepaskan untuk berdifusi melalui basis sel thyroid ke dalam kapiler yang terdapat di sekitarnya. Saat masuk ke dalam darah, tiroksin dan triyodotironin yang bberikatan dengan protein segera berikatan dengan beberapa protein plasma, terutama dengan globulin pengikat tiroksin yang merupakan glikoprotein. Kemudian separuh tiroksin dilepaskan ke sel jaringan kira-kira setiap 6 hari,sedangkan separuh triyodotironin karena afinitasnya yang lebih rendah untuk protein, maka dikeluarkan ke sel kira-kira 1 hari. Waktu masuk sel, kedua hormon ini sekali lagi berikatan dengan protein intrasel, tiroksin berikatan lebih kuat daripada triyodotironin. Oleh karena itu, sekali lagi tiroksin disimpan dan digunakan dengan lambat selama berhari-hari atau berminggu-minggu.

Menyuntikkan tiroksin dalam jumlah besar pada manusia, pada hakekatnya tidak akan memiliki efek pada kecepatan metabolisme tubuhnya selama dua sampai tiga hari. Hal ini menggambarkan bahwa terdapat masa laten yang lama sebelum aktivitas tiroksin mulai. Sekali aktivitas timbul, ia secara progresif meningkat dan mencapai maksimum dalam 10 sampai 12 hari dan setelah itu turun dengan waktu paruh sekitar 15 hari. Beberapa aktivitas menetap selama 6 minggu sampai 2 bulan kemudian.

KEPUSTAKAAN

1. Schwartz, Thyroid dan Parathyroid dalam Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, EGC Jakarta, 2000

2. Sabiston, Glandula Thyroidea dalam Buku Ajar Bedah, EGC, Jakarta 1995

3. Guyton, Hormon Thyroid dalam Buku Ajar Patofisiologi, Hipocrates, Jakarta 1996